[별지 제5호서식] 배출시설 및 방지시설 가동개시 신고서 > 법정양식

■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 7. 16.>

배출시설 및 방지시설 가동개시 신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

즉시

허가(신고)번호 제 호

신청인

상호(사업장 명칭)

성명(대표자)

생년월일

전화번호

휴대전화번호

주소

사업장 소재지

전화번호

업종

주 생산품

가동개시

가동개시 예정일

설치명세

측정기기

부착완료

측정기기 부착완료일

년 월 일

확인 및 통합시험 가능일(예정일)

년 월 일

부착 내역

굴뚝번호

측정항목

측정기

모델명

측정방법

제조사

내역

「대기환경보전법」 제30조 및 제32조와 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 배출시설 또는 방지시설의 설치 또는 변경과 측정기기의 신규부착을 완료하였기에 보고합니다.

년 월 일장

신고인

(서명 또는 인)

유역환경청장ㆍ지방환경청장ㆍ수도권대기환경청장 또는 시ㆍ도지사 귀하

첨부서류

배출시설 설치허가증 또는 배출시설 설치신고증명서 원본

수수료

없음

처리절차

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]